■以客觀理性公平的視角全面地進(jìn)行解析，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)退休職工繳費(fèi)參加醫(yī)保是我國盡快形成現(xiàn)收現(xiàn)付制，消除醫(yī)保待遇無法轉(zhuǎn)移接續(xù)困境最可行的措施，甚至可以說是唯一可行的措施。
■正視可預(yù)期的將來不可逆轉(zhuǎn)的老齡化趨勢以及醫(yī)療費(fèi)用增速會(huì)持續(xù)超過經(jīng)濟(jì)增速這兩個(gè)經(jīng)驗(yàn)事實(shí)，我們得出一個(gè)引理：退休人員不繳費(fèi)會(huì)使得在職職工負(fù)擔(dān)越來越重，代際不公平。
■醫(yī)保基金即將收不抵支這一壓力，只不過是為醫(yī)保制度改革撕開了一個(gè)口子，倒逼政府和全社會(huì)直面改革壓力，以實(shí)行退休職工繳費(fèi)為改革抓手：一方面緩解醫(yī)保基金穿底壓力，減少企業(yè)、在職職工繳費(fèi)壓力;另一方面實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；瓞F(xiàn)收現(xiàn)付制，完善中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
讓現(xiàn)有7200萬退休職工繳費(fèi)參加醫(yī)保，無疑是件民生大事。人力資源和社會(huì)保障部于1月22日召開新聞發(fā)布會(huì)，人社部發(fā)言人李忠表示，十八屆五中全會(huì)提出要健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制，研究實(shí)行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)參保的政策。財(cái)政部部長樓繼偉也在2016年第一期《求是》雜志發(fā)文時(shí)提出要研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。一石激起千層浪，在社會(huì)上產(chǎn)生了強(qiáng)烈反響。
但是，以客觀理性公平的視角全面地進(jìn)行解析，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)退休職工繳費(fèi)參加醫(yī)保是我國盡快形成現(xiàn)收現(xiàn)付制，消除醫(yī)保待遇無法轉(zhuǎn)移接續(xù)困境最可行的措施，甚至可以說是唯一可行的措施。
退休人員不繳費(fèi)將加重代際不公平
我們先不涉及中國的現(xiàn)實(shí)情況，而是先進(jìn)行一般性的理論分析，明確給出四個(gè)基本結(jié)論，希望就這四個(gè)基本結(jié)論達(dá)成基本社會(huì)共識(shí)。如果沒有這些共識(shí)，目前的爭論以及本文的分析，殊無意義。
第一點(diǎn)共識(shí)，目前中國建立的社會(huì)醫(yī)療保障制度是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，保險(xiǎn)制度是其核心制度要素。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度這一特征最為明顯。
第二點(diǎn)共識(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其制度要義首推權(quán)責(zé)對(duì)等，參保人承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三點(diǎn)共識(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，不能采取基金積累制，也就是當(dāng)年籌集的醫(yī)保資金當(dāng)年全部用于補(bǔ)償參保者的醫(yī)療費(fèi)用，“以收定支、收支平衡”，基本不留結(jié)余，更不能持續(xù)累積結(jié)余。其中的道理很簡單，若采用基金積累制，所積累資金需要通過投資確保不貶值，這就要求基金投資收益率不能低于醫(yī)療費(fèi)用增長率。二戰(zhàn)后世界各國的普遍事實(shí)卻是醫(yī)療費(fèi)用增速明顯超過資本市場收益率，因此醫(yī)保基金采取積累制得不償失。這是全世界鮮見社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取基金積累制的一個(gè)根本原因。
由第二點(diǎn)和第三點(diǎn)共識(shí)引出第四個(gè)共識(shí)，那就是退休職工是否應(yīng)當(dāng)繳費(fèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的問題。盡管按照權(quán)責(zé)對(duì)等的原則，每位參保者都要繳費(fèi)才能享受保障，但繳費(fèi)方式至少有兩種選擇。一種是終生繳費(fèi)，即無論在職還是退休均繳費(fèi);另一種是在職時(shí)高繳費(fèi)退休后不再繳費(fèi)，即在職時(shí)高繳費(fèi)但低花費(fèi)，多承擔(dān)的繳費(fèi)義務(wù)換得退休后不繳費(fèi)也享受醫(yī)保的權(quán)益。后一種做法稱為“權(quán)益積累制”。若采取后一種做法，結(jié)合上述第三點(diǎn)共識(shí)即醫(yī)?；鹬荒懿扇‖F(xiàn)收現(xiàn)付制，必然的結(jié)果就是每期都是在職職工多繳費(fèi)承擔(dān)當(dāng)時(shí)的退休老人的醫(yī)保負(fù)擔(dān)。從代際關(guān)系看，形象地講，就是“兒子”繳費(fèi)不但用于自己的醫(yī)療保障也承擔(dān)“老子”的醫(yī)療保障，等“兒子”退休后，“孫子”多繳費(fèi)來承擔(dān)“兒子”的醫(yī)療保障。注意，這里是跨代互助共濟(jì)，跨代平衡，當(dāng)期在職職工多繳費(fèi)補(bǔ)貼上一代人(退休者)，由此積累的權(quán)益只能通過下一代人多繳費(fèi)來實(shí)現(xiàn)。即這是一種“爺爺享受、孫子補(bǔ)償”的體制。
顯然，這樣一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠可持續(xù)即實(shí)現(xiàn)跨代精算平衡的前提條件至少以下二者具其一：第一個(gè)條件是在職職工和退休職工之比即撫養(yǎng)比不能下降，也就是平均每個(gè)在職職工供養(yǎng)的退休人員數(shù)目不能上升。否則，下一代在職職工撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)會(huì)越來越重，最終不堪重負(fù)，這個(gè)制度就會(huì)崩潰。顯然，如果出現(xiàn)老齡化趨勢，撫養(yǎng)比就會(huì)逐步走低，這個(gè)條件就無法滿足。這正是目前國內(nèi)不少地區(qū)正在發(fā)生的現(xiàn)實(shí)。
第二個(gè)條件是在職職工工資增速不低于醫(yī)療費(fèi)用增速，因此退休人員醫(yī)療費(fèi)用的增長不會(huì)加重在職職工的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。很不幸，過去六十年的實(shí)際情況恰恰相反，醫(yī)療費(fèi)用增速持續(xù)超過經(jīng)濟(jì)增速，從而各國醫(yī)療費(fèi)用占GDP比重越來越高。
上述兩個(gè)條件均不滿足，堅(jiān)持實(shí)施退休不繳費(fèi)的醫(yī)保政策，在職職工的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)就會(huì)日益加重。若不引入退休人員繳費(fèi)，在堅(jiān)持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的情況下，可供選擇的政策要么是提高在職職工繳費(fèi)比例，要么是延長退休年齡從而增加繳費(fèi)年限。這種“爺爺”享受、“孫子”負(fù)擔(dān)的做法明顯有失代際公平。
簡言之，在前述前三點(diǎn)共識(shí)下，引入可預(yù)期的將來不可逆轉(zhuǎn)的老齡化趨勢以及醫(yī)療費(fèi)用增速會(huì)持續(xù)超過經(jīng)濟(jì)增速這兩個(gè)經(jīng)驗(yàn)事實(shí)，我們得出一個(gè)引理：退休人員不繳費(fèi)會(huì)使得在職職工負(fù)擔(dān)越來越重，代際不公平。
繳費(fèi)額不高 制度建設(shè)意義大于籌資意義
說清楚上述推送的三個(gè)共識(shí)和相應(yīng)的一個(gè)引理后，我們下面開始分析本文的主題：現(xiàn)有退休人員是否應(yīng)該繳費(fèi)參加醫(yī)保?
中國目前實(shí)施的這種退休職工不繳費(fèi)制度，有其歷史原因：1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，恰逢國企職工下崗潮流，加之此前退休的職工享受勞保醫(yī)療無需繳費(fèi)，政府為減少改革阻力，遂出臺(tái)政策規(guī)定退休人員繼續(xù)享受醫(yī)保無需繳費(fèi)，實(shí)際上是將繳費(fèi)壓力轉(zhuǎn)移到在職職工和下一代身上。在 2003-2013年間，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)高速增長、撫養(yǎng)比不斷提高時(shí)，這種制度安排尚可持續(xù)，此后職工醫(yī)保擴(kuò)面結(jié)束，甚至出現(xiàn)脫保即一些參保職工退出參保的現(xiàn)象，一些地區(qū)職工退休人數(shù)增速持續(xù)超過參保人數(shù)增速，撫養(yǎng)比持續(xù)下降，加之退休人員醫(yī)保資金消耗量高速增長。截至2014年，全國380個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已有185個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保出現(xiàn)赤字，城職?！伴_源”問題必須提上議事日程，加之經(jīng)濟(jì)增速明顯下降，降低社保繳費(fèi)也應(yīng)列入降低企業(yè)及其職工負(fù)擔(dān)、促進(jìn)就業(yè)的一個(gè)政策選項(xiàng)。職工醫(yī)保亟需“開源”，企業(yè)和在職職工也須減負(fù)。雙重壓力下，退休人員繳費(fèi)參加醫(yī)保作為政策選項(xiàng)之一納入研究日程，自在情理之中。研究討論后若能達(dá)成社會(huì)共識(shí)，認(rèn)可這一政策選項(xiàng)，即可通過修法來實(shí)施。
如前面三個(gè)共識(shí)得出的引理所講，在持續(xù)的老齡化壓力下，退休職工繳費(fèi)參加醫(yī)保是形成代際公平可持續(xù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本要求。拋開當(dāng)下中國的現(xiàn)實(shí)利益糾葛，這一安排有很大的社會(huì)共識(shí)，實(shí)際上，很多和我爭論的朋友均首先聲明從醫(yī)保長期公平可持續(xù)角度看，這一政策應(yīng)該實(shí)施。他們反對(duì)的不是這個(gè)政策，而是現(xiàn)在開始實(shí)施這一政策，按照他們的說法，讓當(dāng)前的7200萬退休職工繳費(fèi)，“太不公平”了，“等時(shí)機(jī)成熟時(shí)再實(shí)施不遲”。
那么，我們就先討論這個(gè)問題。如果大家認(rèn)可退休人員應(yīng)該繳費(fèi)參加醫(yī)保這個(gè)政策，是盡快實(shí)施好，還是等若干年后比如十年后再開始實(shí)施好。我們先不考慮職工醫(yī)?；鸫┑讐毫Γ瑑H僅從公平性角度看立刻就會(huì)知道，盡快實(shí)施這一政策改善了代際公平。簡言之，對(duì)當(dāng)下的在職職工更公平，推遲若干年后再實(shí)施，則不公平。道理很簡單，現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度1998年底才開始建立，迄今不過17年，尚沒有繳費(fèi)滿20年(女)或25年(男)的退休者。也就是說，僅從目前繳費(fèi)者看，尚沒有在當(dāng)前的高繳費(fèi)比率下繳滿年限退休者，盡快降低在職職工繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，這些職工退休后繼續(xù)繳費(fèi)，至少其在職時(shí)負(fù)擔(dān)有所降低。如果十年后再實(shí)施退休人員繳費(fèi)制度，屆時(shí)就會(huì)有一大批高費(fèi)率繳費(fèi)超過25年的退休職工退休后還要繳費(fèi)，那才是真正的不公平。所以，若社會(huì)共識(shí)是退休人員應(yīng)該繳費(fèi)參加醫(yī)保，那么盡快實(shí)施這一政策才更公平。
實(shí)際上，目前有退休職工約7200萬人，即便讓他們繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，也不會(huì)按照退休金的8%繳納，按照2%-3%的比例，人均年繳費(fèi)不過800 元，總籌資水平不超過600億元，實(shí)際上并不足以緩解職工醫(yī)保收不抵支壓力。所以，退休職工繳費(fèi)參保，相當(dāng)程度上主要不是解決籌資問題，而是為了建立規(guī)范公平的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。制度建設(shè)意義明顯大于籌資意義。
簡言之，醫(yī)?；鸺磳⑹詹坏种н@一壓力，只不過是為醫(yī)保制度改革撕開了一個(gè)口子，倒逼政府和全社會(huì)直面改革壓力，以實(shí)行退休職工繳費(fèi)為改革抓手：一方面緩解醫(yī)?；鸫┑讐毫Γ瑴p少企業(yè)、在職職工繳費(fèi)壓力;另一方面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金現(xiàn)收現(xiàn)付制，完善中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
有人質(zhì)疑，醫(yī)保基金穿底，是由于醫(yī)療費(fèi)用畸高導(dǎo)致醫(yī)保資金浪費(fèi)嚴(yán)重，政府應(yīng)該加大醫(yī)改力度，嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用來解決醫(yī)保赤字風(fēng)險(xiǎn)。這一論斷無比正確，需要澄清的只是，醫(yī)保資金開源和通過深化醫(yī)改實(shí)現(xiàn)供方控費(fèi)節(jié)流，并行不悖。而且，客觀地講，即便醫(yī)改取得重大實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，且不說遠(yuǎn)水難解近渴，醫(yī)改成功也不過是消除了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)明顯下降國際上尚無先例，所謂消除了公立醫(yī)院逐利性醫(yī)療費(fèi)用可以下降一半的說法不過是不負(fù)責(zé)任的胡噴罷了，當(dāng)不得真的。即便真能夠通過改革砍掉不合理的醫(yī)療支出，我們姑且認(rèn)定砍掉了目前醫(yī)療費(fèi)用的30%，若不配合醫(yī)保籌資開源，最多將赤字延遲幾年，并不能解決赤字問題，因?yàn)橥苿?dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲的根本原因是老齡化和醫(yī)療醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步。國際上的實(shí)證研究文獻(xiàn)表明，80%的醫(yī)療費(fèi)用上漲歸因于這兩個(gè)原因。若不結(jié)合醫(yī)?；痖_源，無法根本性地解決由老齡化和技術(shù)進(jìn)步帶來的醫(yī)療費(fèi)用增速超過醫(yī)保資金收入增速的問題。
我國臺(tái)灣地區(qū)給我們提供了一個(gè)活生生的案例。臺(tái)灣地區(qū)全民健?？刭M(fèi)非常有效，其醫(yī)療服務(wù)供方也極有效率，作為一個(gè)人均GDP超過兩萬美元的發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體，其醫(yī)療總費(fèi)用占GDP比重只有6.7%，在發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體中屬于最低水平。其醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制極嚴(yán)，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度很大，醫(yī)生不堪重負(fù)，流失嚴(yán)重，島內(nèi)很長時(shí)間以來有“內(nèi)外婦兒急診五大皆空”之說，但即便如此，臺(tái)灣地區(qū)健保也難逃赤字厄運(yùn)，二代健保亦不得不提高繳費(fèi)比率。
醫(yī)保全國統(tǒng)籌目前無法解決
退休職工繳費(fèi)參保“唯一可行”
退休職工繳費(fèi)參加醫(yī)保，也是我們盡快形成現(xiàn)收現(xiàn)付制，消除醫(yī)保待遇無法轉(zhuǎn)移接續(xù)困境最可行的措施，甚至可以說是唯一可行的措施。
除四個(gè)直轄市以外，目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；旧鲜且缘丶?jí)市為統(tǒng)籌單位，采取屬地化管理政策，地市內(nèi)自收自支、自負(fù)盈虧。這一做法和我們目前的行政管理水平相適應(yīng)，和財(cái)政體制中的“分級(jí)管理、分灶吃飯”本質(zhì)上一致。由于目前職工醫(yī)保采取前述在職繳費(fèi)滿一定年限退休后不繳費(fèi)這一權(quán)益積累制模式，職工跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)就出現(xiàn)了醫(yī)保待遇“轉(zhuǎn)移接續(xù)”問題和異地結(jié)算問題。
先解釋醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。職工甲在A市工作并繳納醫(yī)保20年，四十五歲流動(dòng)到B市工作，前面在A市繳納的20年醫(yī)保能否在B市連續(xù)記入繳費(fèi)年限，政策上很模糊，現(xiàn)實(shí)中基本沒有發(fā)現(xiàn)成功實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的案例。我們能夠理解B市的考慮，職工甲給A市貢獻(xiàn)了二十年醫(yī)保繳費(fèi)，跑到B市再工作十五年也就是最多再繳費(fèi)十五年就退休，然后終身在B市享受醫(yī)保待遇，那意味著其退休后的醫(yī)保待遇要靠B市承擔(dān)，而其大部分繳費(fèi)卻留給了A市。當(dāng)然，A市不同意他將繳費(fèi)轉(zhuǎn)移到B市亦有道理。醫(yī)保繳費(fèi)自然具有現(xiàn)收現(xiàn)付特征，在職職工也會(huì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，職工甲從A市流動(dòng)到B市，若是可以帶走醫(yī)保資金，帶走多少合適?難以測算。況且社會(huì)保險(xiǎn)本質(zhì)還是保險(xiǎn)，即便繳費(fèi)后沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，也沒有將繳費(fèi)要回來的道理。若是可以這樣做，保險(xiǎn)還是保險(xiǎn)嗎?由此大家就容易理解，為何各地普遍不喜歡接納超過一定年齡的城鎮(zhèn)職工，這就是原因之一。
如果考慮一下龐大的農(nóng)民工群體，就會(huì)深刻理解到這個(gè)問題的嚴(yán)重性了。超過一億農(nóng)民工在京上廣等一線城市工作，從二十歲干到五十歲，醫(yī)保全部繳納給這些大城市，而且相當(dāng)部分農(nóng)民工在二三十年的打工歷程中數(shù)次更換打工地區(qū)，跨越數(shù)個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。五十多歲退休回老家，醫(yī)保繳費(fèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)已經(jīng)無法實(shí)現(xiàn)，攜帶醫(yī)保權(quán)益回家安享晚年更是難以指望。其老家醫(yī)保部門即便充滿人性關(guān)懷，希望將其納入退休人員醫(yī)療保障，也有心無力。況且，將醫(yī)保繳費(fèi)留給了大城市，卻將醫(yī)療負(fù)擔(dān)帶回老家，不管是對(duì)其家鄉(xiāng)，還是對(duì)其個(gè)人，都極不公平。
因此，醫(yī)保“轉(zhuǎn)移接續(xù)”問題本身就是一個(gè)無解的難題，是以地區(qū)為統(tǒng)籌單位又實(shí)施權(quán)益積累制的一個(gè)天生弊端。退休職工離開工作繳費(fèi)地區(qū)，隨子女遷居外地，在外地就醫(yī)，費(fèi)用報(bào)銷問題即所謂的“醫(yī)保異地結(jié)算”問題，也是這一制度的產(chǎn)物。
如果退休人員也要繳費(fèi)參加醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)徹底的現(xiàn)收現(xiàn)付制，不僅基金積累制不再存在，權(quán)益積累制也不再存在。各統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)期征繳當(dāng)?shù)卦诼毢屯诵萋毠めt(yī)保繳費(fèi)，當(dāng)年全部支出。職工流動(dòng)到另一個(gè)地區(qū)工作，繳費(fèi)就自然參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保，繳費(fèi)當(dāng)期就在當(dāng)?shù)叵硎墚?dāng)期醫(yī)療保障，沒有權(quán)益積累，不繳費(fèi)了就沒有醫(yī)療保障。跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題也就自然不復(fù)存在。
當(dāng)然，也可以通過提高統(tǒng)籌層次，實(shí)行全國統(tǒng)籌，來消除轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。但這一方案在中國相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，不具備可操作性。原因很簡單：全國統(tǒng)籌下，各地醫(yī)?；鸾y(tǒng)一交給中央政府，可醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保資金支出卻必然發(fā)生在地方，地方不僅沒有積極性控制當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保資金使用，還會(huì)暗地縱容當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)超支，盡最大可能讓當(dāng)?shù)厥褂玫尼t(yī)保資金超過當(dāng)?shù)乩U納的醫(yī)?；稹４箦侊?，不吃白不吃，吃了也白吃。這一點(diǎn)國人心知肚明。醫(yī)保走向全國統(tǒng)籌，各地區(qū)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，我們目前無法解決。
另外，莫說全國統(tǒng)籌，在現(xiàn)階段、甚至可預(yù)見的將來，甚至省級(jí)統(tǒng)籌也不是可行的選擇。實(shí)際上，北京和上海這兩個(gè)管理水平頗高的直轄市給了我們活生生的例證，這兩個(gè)直轄市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均籌資水平也是全國最高水平，而這兩個(gè)直轄市卻最先出現(xiàn)醫(yī)保穿底的問題。
簡言之，在中央政府沒有有效的制度安排有效激勵(lì)地方控制醫(yī)療費(fèi)用的情況下，以地級(jí)市為統(tǒng)籌單位，自收自支自負(fù)盈虧，還是目前最有效率的制度安排。
(作者系中國社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任)
