如何減輕農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)、如何提升新農(nóng)合基金保障效率?近日，從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委透露的消息顯示，我國(guó)正在加快推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按疾病診斷分組付費(fèi)(DRGs)等復(fù)合型新農(nóng)合支付方式改革，其中國(guó)際公認(rèn)、我國(guó)已在部分地區(qū)試點(diǎn)的按疾病診斷組付費(fèi)模式，有望得到進(jìn)一步的推進(jìn)。

醫(yī)保支付方式改革呈現(xiàn)三大趨勢(shì)

2016年5月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，《通知》提出“改革支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)”。具體包括加快推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按疾病診斷分組付費(fèi)等復(fù)合型支付方式改革，擴(kuò)大支付方式改革對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面。據(jù)了解，目前，醫(yī)保支付方式改革作為控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段，醫(yī)保支付方式在制度選擇、趨勢(shì)變化方面主要呈現(xiàn)出三個(gè)特點(diǎn)，一是從后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制;二是醫(yī)保支付方式從總額、人頭和單元付費(fèi)等走向按病種付費(fèi);三是管理型醫(yī)療服務(wù)模式興起。

國(guó)家新農(nóng)合專家指導(dǎo)組副組長(zhǎng)、研究員王祿生表示，根據(jù)各種支付方式的特點(diǎn)，可以看出按項(xiàng)目付費(fèi)有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，但衛(wèi)生費(fèi)用不可控;按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付，有利于控制衛(wèi)生費(fèi)用，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保障。總體來(lái)說(shuō)，沒(méi)有一種醫(yī)保支付方式是完美無(wú)缺的，各有優(yōu)缺，相對(duì)來(lái)說(shuō)，按疾病診斷分組付費(fèi)(DRGs)在費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量間尋求了一種平衡。目前，這種付費(fèi)方式已成為全球較為主流的醫(yī)保支付方式。

那么，什么是按疾病診斷分組付費(fèi)(DRGs)呢?

據(jù)介紹，DRGs就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把上千個(gè)病種分為幾百個(gè)診斷相關(guān)組，在分級(jí)上進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，給予打包預(yù)付款。因此，DRGs也就是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就按病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，合理結(jié)余部分歸醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的付費(fèi)制度。這種付費(fèi)制度兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益，它可以起到合理控費(fèi)、保證質(zhì)量和提高管理水平的效果，也給醫(yī)院管理帶來(lái)一場(chǎng)變革，促進(jìn)了醫(yī)院管理、經(jīng)濟(jì)管理、信息管理等學(xué)科發(fā)展，涌現(xiàn)出像臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進(jìn)管理方法。

王祿生強(qiáng)調(diào)，支付方式改革走向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，還需要頂層設(shè)計(jì)的推動(dòng)。對(duì)于國(guó)際公認(rèn)的DRGs支付方式，其不足是實(shí)施要求較高，比如需要統(tǒng)一的疾病編碼，而我國(guó)還沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的疾病編碼，目前先在部分三甲醫(yī)院和條件成熟的二甲醫(yī)院進(jìn)行探索。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員朱兆芳介紹，國(guó)際上不同國(guó)家采取的DRGs模式各有差異，“北京由于三甲醫(yī)院眾多，醫(yī)療資極具優(yōu)勢(shì)，很早就試點(diǎn)DRGs支付方式，取得了很多經(jīng)驗(yàn)，我們稱為‘北京版’DRGs模式。需要特別指出的是，支付方式改革不是單純的技術(shù)問(wèn)題，還需要很多配套政策，和各種改革的推動(dòng)。”

云南祥云DRGs支付方式改革讓患者得實(shí)惠

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委透露，目前，全國(guó)支付方式改革的縣(區(qū))已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，支付改革呈現(xiàn)多種方式并存、各具特色的局面。比如江蘇省東海縣在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施“門(mén)診鄉(xiāng)村兩級(jí)門(mén)診總額預(yù)付制度，住院實(shí)行按照疾病分組床日付費(fèi)”的混合支付制度改革;河南省息縣采取政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)、綜合支付制度改革和協(xié)作醫(yī)療等方式，探索農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)新模式。山西省清徐縣通過(guò)開(kāi)展分級(jí)診療制度，以支付方式改革為杠桿，總結(jié)出以基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的工作機(jī)制，提升醫(yī)療資源利用效率。云南省大理州祥云縣通過(guò)新農(nóng)合DRGs支付方式改革，撬動(dòng)公立醫(yī)院改革，也為全國(guó)同類醫(yī)院提供了有益經(jīng)驗(yàn)。

作為全國(guó)首批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣之一，祥云縣按疾病診斷分組付費(fèi)(DRGs)從2013年8月試運(yùn)行，2014年正式實(shí)施。該縣遵循疾病診斷分組的付費(fèi)理念，以國(guó)際疾病ICD-10編碼和ICD-9CM-3手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組，按“逐層細(xì)化、大類概括”原則，保證疾病診斷組分組的準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)，明確了支付方式改革DRGs費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，修訂支付方式改革結(jié)算方式，明確了支付方式改革運(yùn)行流程，建立了支付方式改革的審核及監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)院還開(kāi)發(fā)了集DRGs分組、審核、結(jié)算、監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)功能為一體的DRGs付費(fèi)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院支付方式改革信息化。

據(jù)祥云縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局副局長(zhǎng)楊曦麗介紹，新農(nóng)合DRGs支付方式改革取得了較好的成效，一是提高了新農(nóng)合基金使用效率，使有限的錢能給更多人看病;二是加強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)部管理，撬動(dòng)公立醫(yī)院改革;三是減輕了農(nóng)民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使醫(yī)保、醫(yī)院、農(nóng)民三方主體均受益。

楊曦麗表示，在緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”問(wèn)題上，有三方面體現(xiàn)：一是2015年祥云縣人民醫(yī)院出院新農(nóng)合患者19479人，按DRGs入組結(jié)算16307人次，入組率達(dá)92.76%，實(shí)現(xiàn)了90%以上的患者入組按DRGs結(jié)算、讓利患者的目標(biāo);二是2015年按DRGs結(jié)算人均費(fèi)用與去年同期相比人均下降21元;平均住院日與去年同期相比人均下降0.11天;人均藥品費(fèi)用與去年同期相比人均下降36.23元;人均材料費(fèi)用與去年同期相比人均下降17.74元。有效的控制了人均住院費(fèi)的不合理增長(zhǎng);三是2015縣人民醫(yī)院新農(nóng)合患者人均實(shí)際補(bǔ)償比為58%，患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率為2.99%。與去年同期相比，人均實(shí)際補(bǔ)償比提高2.13%，患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率下降1.5%，使患者在支付方式改革中受益明顯。

不過(guò)，楊曦麗表示，祥云縣實(shí)施DRGS支付方式改革后，祥云縣人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平明顯提升，縣外轉(zhuǎn)診病人減少，周邊縣到祥云縣就醫(yī)的病人有增多趨勢(shì)，在現(xiàn)有醫(yī)療資源不變的條件下，醫(yī)院難以向參合患者提供相對(duì)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此建議在現(xiàn)有醫(yī)療資源不變的客觀條件下，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGS考核評(píng)價(jià)機(jī)制和獎(jiǎng)懲機(jī)制，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的核心作用，確保參合患者得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。