這些信息都報上去了
怎么及時轉(zhuǎn)化成防控行動？
▲2月6日下午，一輛運送醫(yī)療設(shè)備和工作人員的車輛抵達(dá)武漢火神山醫(yī)院。攝影/長江日報 陳卓
1月8日晚，作為中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）首席流行病學(xué)家，曾光突然接到國家衛(wèi)健委通知，要求他盡快去一趟武漢。次日早上7點，他就坐上了從北京飛往武漢的飛機。
因在武漢只待了一天，曾光沒有參與現(xiàn)場調(diào)查。在地方給包括他在內(nèi)的專家的匯報中，他聽到的是武漢市已經(jīng)隔離了多少人，密切接觸者中沒有出現(xiàn)感染者，感染者病癥不是太重，和季節(jié)性流感差不多……“我們得到的都是這樣的信息?！痹谙颉吨袊侣勚芸坊貞浧鹉谴谓?jīng)歷時，曾光拍著桌子問，“那時我哪知道還有個李文亮，還有張繼先？”
即便是基于這樣的信息，出于SARS時期的經(jīng)驗，曾光還是建議當(dāng)?shù)匾迅腥菊咄耆綦x，疑似病人不但要收治進(jìn)醫(yī)院，還要一人一個單間，密切接觸者要集中隔離，這是防控要點。但在當(dāng)時，武漢并沒有采納這樣的措施。
▲“這對于他們是額外的負(fù)擔(dān)”
在曾光去武漢的時候，國家衛(wèi)健委還派出了第二批專家組于1月8日抵漢，在當(dāng)?shù)卣{(diào)查指導(dǎo)防疫工作，直到1月15日。
上述專家組的一位成員向《中國新聞周刊》介紹說，當(dāng)時，當(dāng)?shù)靥峁┙o專家組的資料有限，很難判斷出病毒有沒有人傳人的能力。他回憶說，1月11日，湖北省與武漢市兩級衛(wèi)健委在與國家衛(wèi)健委專家組召開會議時，提供了一份人數(shù)有100多人的疑似病例名單。專家組的一致意見是，如實公布疑似病例。但在12日，武漢市衛(wèi)健委的通報只重復(fù)了前日通報過的41例確診病例，并未公布疑似病例情況。對此，專家組感到很意外。
臨床醫(yī)生被感染，是疾病人傳人的敏感信號。據(jù)后來媒體報道，1月1日至11日，武漢已有7名醫(yī)務(wù)人員感染。其中，武漢同濟醫(yī)院醫(yī)生陸俊于1月7日就確診了新冠肺炎，在1月17日之前，一直在本院治療。上述專家說，當(dāng)時，他們也走訪了武漢同濟，卻沒有人向他們提及該院醫(yī)務(wù)人員的感染情況。
2月23日，中科院院士、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長陳國強等人在《中國科學(xué)：生命科學(xué)》雜志發(fā)表了評述文章《新型冠狀病毒感染疫情下的思考》。文章指出，此次疫情發(fā)生早期， 臨床醫(yī)生從個案診治中已經(jīng)感覺到問題的嚴(yán)重性及人傳人的可能性，但是卻沒有一支專業(yè)高效的公共衛(wèi)生隊伍能夠在第一時間深入現(xiàn)場，進(jìn)行細(xì)致、縝密的流行病學(xué)調(diào)查和及時確診問題。
很多人都在質(zhì)疑“非典”之后建立的覆蓋全國的傳染病直報系統(tǒng)為何沒有發(fā)揮作用。對此，江蘇省預(yù)防醫(yī)學(xué)會會長、原江蘇省疾控中心主任、省衛(wèi)生廳副廳長汪華向《中國新聞周刊》指出，“實際上，這個直報系統(tǒng)并不負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病。”
針對新發(fā)傳染病，2004年12月對《傳染病防治法》進(jìn)行了修訂，在需要上報的傳染病范圍一項，增加了“或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病”內(nèi)容。新發(fā)傳染病可以通過直報系統(tǒng)下的子系統(tǒng)“突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告系統(tǒng)”上報。但問題是，只有首先定義了什么樣的情況算公共衛(wèi)生事件，才能上報。
對此，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、國家CDC首任主任李立明指出，修訂后的《傳染病防治法》對這些新發(fā)傳染病只有一句話，“就是說要報告，但是怎么報告沒有明確的規(guī)定?！彼裕?月20日國家規(guī)定新冠病毒肺炎為“乙類傳染病，按甲類管理”之后，每天就開始報告了。李立明說，“在這之前，沒有定性它是一個什么病、危害性如何，需要有專家評估與衛(wèi)生行政部門決策的過程?！倍鶕?jù)國家CDC官網(wǎng)消息，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)對新冠肺炎作為法定傳染病的動態(tài)監(jiān)測功能是2020年1月24日才上線的。
陳國強等人指出，早在2011年，中國CDC與美國CDC相關(guān)專家就已經(jīng)撰文，在總結(jié) 2003年SARS以來中國防控新發(fā)傳染病能力建設(shè)取得的成績的同時，更提出了中國在新發(fā)傳染病偵測能力上的顯著差距。
實際上，目前在中國的疾控體系內(nèi)，能監(jiān)測傳染病的并非只有一個直報系統(tǒng)。原衛(wèi)生部從2004年起，要求在全國范圍內(nèi)開展不明原因肺炎（PUE）病例監(jiān)測，這是一個單獨的系統(tǒng)。PUE與傳染病直報系統(tǒng)相聯(lián)。也就是說，醫(yī)生可以通過PUE在直報系統(tǒng)中上報不明原因肺炎病例。
由國家CDC副主任馮子健指導(dǎo)、2017年發(fā)表的一篇碩士畢業(yè)論文《不明原因肺炎監(jiān)測系統(tǒng)評價》介紹說，PUE是一個依賴醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生上報病例的被動監(jiān)測系統(tǒng)，臨床醫(yī)生對該監(jiān)測系統(tǒng)的接受程度，直接影響病例報告質(zhì)量和效率。2013年，蘇皖等地暴發(fā)人感染禽流感H7N9疫情初期，絕大多數(shù)病例就是通過PUE發(fā)現(xiàn)的。然而，該論文指出，目前醫(yī)院內(nèi)有大量符合PUE定義的病例，但上報率低。
根據(jù)國家CDC、湖北省CDC等機構(gòu)1月29日發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的文章，2019年12月29日，武漢當(dāng)?shù)蒯t(yī)院通過PUE監(jiān)測系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)了最早報告的4個新冠肺炎病例。但實際上，根據(jù)中國CDC的回溯性分析，以發(fā)病日統(tǒng)計，2019年12月31日前已經(jīng)有104人感染，15人死亡。
“臨床醫(yī)生在接診時發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病人，按要求本應(yīng)立即報告，但實際操作中沒人管。醫(yī)生都很忙，上報就意味著后續(xù)一系列登記填表、調(diào)查的工作要做，這對于他們是額外的負(fù)擔(dān)。”汪華說，目前，發(fā)熱門診、不明原因肺炎監(jiān)測系統(tǒng)、流感監(jiān)測系統(tǒng)，都是彼此獨立的，因管理部門不同，分散在醫(yī)療機構(gòu)的管理單項里面。
對此，多位公衛(wèi)專家表示，應(yīng)當(dāng)合并這些分散的監(jiān)測系統(tǒng)，建立一個統(tǒng)一的呼吸道疾病的監(jiān)測系統(tǒng)，同時打通臨床診斷、報告、治療與疫情防控各個環(huán)節(jié)。比如，能否在醫(yī)院的電子診療系統(tǒng)做一個改進(jìn)，當(dāng)醫(yī)生接診一個不明原因肺炎病人，不需要再另填表，只需在他的系統(tǒng)里點擊按鈕，這個病例就能發(fā)送到監(jiān)測系統(tǒng)里去。
在此次疫情中，許多臨床醫(yī)生在早期就覺察到了異常，但由于缺乏明確的診斷，直報系統(tǒng)無法使用，只能層層人工上報。武漢市中心醫(yī)院急診科主任艾芬在接受《中國新聞周刊》采訪時就表示，2019年12月28日，她所在的急診科接診了4例和華南海鮮市場有關(guān)的發(fā)熱病人，在29日向醫(yī)院公共衛(wèi)生科作了上報。醫(yī)院公共衛(wèi)生科又上報給武漢市江漢區(qū)疾控中心。對方回復(fù)稱，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與武漢市紅十字會醫(yī)院此前也上報了類似病例。
另據(jù)媒體報道，靠近華南海鮮市場一家叫優(yōu)撫的二級醫(yī)院接收了多例不明原因發(fā)熱病人。1月10日左右，盡管醫(yī)院將集中發(fā)熱的情況報告給上級疾控部門，但對方并未馬上來醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研。對此，香港中文大學(xué)流行病學(xué)榮休教授唐金陵就指出，應(yīng)當(dāng)重視一線臨床醫(yī)生的判斷。在未來改進(jìn)監(jiān)測系統(tǒng)時，應(yīng)當(dāng)考慮把臨床醫(yī)生的觀察與判斷納入進(jìn)去。
對于臨床醫(yī)生和疾控專家在疫情發(fā)生早期相互溝通、協(xié)作的關(guān)系，李立明以美國為例介紹說，美國每個醫(yī)院的急診科里面都配有CDC專家，他們的任務(wù)，就是在急診室隨時發(fā)現(xiàn)新的異常病例，建立起一種敏感度很高的疫情監(jiān)測系統(tǒng)。疾控專家與臨床醫(yī)生一起工作，這才叫真正的醫(yī)防結(jié)合。
曾光說，流行病學(xué)是疾病預(yù)防控制的基本專業(yè)支持，它主要包括疾病監(jiān)測、疫情報告、現(xiàn)場調(diào)查，以及公共衛(wèi)生決策。曾光把流行病學(xué)看作一門“情報工作”。但現(xiàn)在，他感到專業(yè)人士與決策者之間的溝通渠道還不通暢，公共衛(wèi)生信息難以轉(zhuǎn)化為及時、有效的決策。多位專家指出，回溯此次疫情，尤其是早期階段，在監(jiān)測、鎖定傳染源等環(huán)節(jié)，在具體操作層面上還有許多可提升的空間。
▲2月18日深夜 ，工作中的武漢急救中心120調(diào)度員陳蕾 。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，武漢市急救中心工作量劇增，陳蕾每天晚8點至早8點工作不停歇。她的一個愿望是“ 等疫情結(jié)束，我要好好睡個覺 ！”攝影 / 長江日報 陳亮
“寧可錯殺一千，也不漏掉一個”
“當(dāng)覺察到異常以后，接下來要對疾病有正確的判斷。新發(fā)疾病早期不要等待診斷方法，可以根據(jù)癥狀判斷，有異常就應(yīng)及時采取社會行動?！睆?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院原院長、流行病學(xué)教授姜慶五說。
據(jù)財新報道，1月4日，武漢市衛(wèi)健委給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的一次培訓(xùn)中，下發(fā)了《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行）》和《不明原因的病毒性肺炎入排標(biāo)準(zhǔn)》。其中，前者由衛(wèi)健委第一批專家組與湖北當(dāng)?shù)貙＜医M共同制定，而《入排標(biāo)準(zhǔn)》則由武漢市衛(wèi)健委編制。
相比之下，武漢市衛(wèi)健委編制的《入排標(biāo)準(zhǔn)》對于確診條件更加嚴(yán)格，須同時具備臨床表征與流行病學(xué)史，即有華南海鮮市場的接觸史。但此后多個回溯性研究均表明，過分強調(diào)“華南海鮮市場接觸史”的流行病學(xué)特征，會漏掉許多病例。比如，據(jù)武漢金銀潭醫(yī)院副院長黃朝林等人在《柳葉刀》上發(fā)表的論文，該院最初收治的41例不明原因肺炎病例中，有14例沒有華南海鮮市場接觸史。國家CDC主任高福等人1月29日在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的文章也顯示，在1月1日前發(fā)病的病例中，僅55%與華南海鮮市場相關(guān)。
對此，武漢金銀潭醫(yī)院院長張定宇告訴《中國新聞周刊》，疫情早期，專家都會把華南海鮮市場接觸史作為流行病學(xué)意義上很重要的依據(jù)，“沒有誰敢單憑一張CT片，或者一個血常規(guī)，就說這是什么病?，F(xiàn)在放射科醫(yī)生，只要拿到CT片，加上病人的癥狀，比如咳嗽比較多，咳痰比較少，都敢拍胸脯說就是新冠肺炎。”多位專家也指出，新冠疫情暴發(fā)的時間，正好是流感及非典型性肺炎的流行季，也是很多呼吸道傳染病高發(fā)的季節(jié)，這些因素都使得鑒別診斷一個新的呼吸道傳染病變得更加困難。
但李立明指出，病例篩選的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，好處是抓得更準(zhǔn)一些，但其實這樣做是很危險的?！盀榱税l(fā)現(xiàn)和控制傳染源，‘寧可錯殺一千，也不漏掉一個’是原則，所以要強調(diào)診斷方法的靈敏度要高一些，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可能應(yīng)該寬一點，以保證不漏掉任何一個可疑的傳染源”。
國家CDC副主任馮子健后來也對媒體承認(rèn)，因為偏向更精準(zhǔn)的病例鎖定，對疫情判斷有保守的傾向?！斑@個過程中面臨的困難是沒有診斷試劑，當(dāng)有了檢測試劑之后，早期跡象也表明，剛開始用時，試劑對上呼吸道、下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率比較低，我們不敢輕易排除掉。受這種早期的限制，我們下結(jié)論就非常謹(jǐn)慎?！?/p>
疫情發(fā)生一個多月以來，《新冠肺炎診療方案》前前后后已經(jīng)修訂過5次，出了6個版本，因為確定了病原體的存在，這些方案都要求新冠肺炎的確診條件之一為病原體檢測結(jié)果陽性。
復(fù)旦大學(xué)公衛(wèi)教授胡善聯(lián)指出，需要通過核酸檢測確診病人，初期核酸檢測試劑盒不足，對疫情防控造成了一定延誤。“部分疑似病人最終應(yīng)該是確診的病人，由于檢測試劑供應(yīng)不夠，很多疑似病人沒有及時確診，也造成了一定的傳播?！?/p>
陳國強等人也指出，疫情暴發(fā)后，因流程尚不清晰，出現(xiàn)了符合資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)遲遲無法獲得檢測資質(zhì)，大量疑似病人積壓給臨床工作帶來巨大壓力，而疾控部門由于短時間研發(fā)生產(chǎn)的檢測試劑質(zhì)量“良莠不齊”，樣本采集標(biāo)準(zhǔn)化程度不高等問題難以將檢測權(quán)限下放。在這個過程中，雙方的溝通與協(xié)商機制在早期不夠健全，影響病毒感染者的早期篩查和確診，成為延誤診斷的“堰塞湖”。
核酸檢測的另一個大問題是“假陰性”高，即使對于已確診的病人陽性率也只有30%~50%。因此，第五版《診療方案》對湖北省內(nèi)的疑似病例不做流行病學(xué)史要求，并將肺部CT表現(xiàn)視為“臨床診斷”類別。診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，2月12日，湖北新冠肺炎病例激增了14840例，其中含臨床診斷病例13332例。
第五版診斷又回到了最初的臨床診斷。對此，姜慶五表示，“果斷地采取措施非常重要。一個新發(fā)傳染病不一定要等待病原清楚、診斷方法建立。還好我們現(xiàn)在有先進(jìn)技術(shù)，如果放到十幾年前，這樣的情況根本不可思議。”
香港中文大學(xué)流行病學(xué)榮休教授唐金陵也指出，和上次SARS一樣，媒體上傳播的消息，使公眾和決策者認(rèn)為，分離病毒以及研制檢測方法、治療方法和疫苗等工作是首要的工作?！拔艺J(rèn)為這是完全錯誤的，是本末倒置的做法。這些研究固然重要，但是對于控制迫在眉睫的傳染病，根本就來不及。”
他還舉例說，上次的SARS疫情就不是靠發(fā)現(xiàn)病毒來控制住的，至今也沒有有效的治療辦法，疫苗至今還是遙遙無期。成功控制SARS最終靠的是傳統(tǒng)的檢疫、隔離、消毒、通風(fēng)、個人防護(hù)等衛(wèi)生措施。如果SARS期間我們更早、更大地讓衛(wèi)生和疾控發(fā)揮作用，可能傳播的范圍會小得多，死的人會少得多，醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)會好得多。
▲2月24日，武漢一家醫(yī)院內(nèi)，護(hù)士正在整理新冠肺炎逝者的遺物。
“如果決策者缺乏專業(yè)知識，專業(yè)人士的建議可能也是徒勞”
2019年12月31日，國家衛(wèi)健委第一批專家組抵達(dá)武漢。這一天，中國CDC應(yīng)急中心主任李群與同事們也趕到武漢，分三組對武漢金銀潭醫(yī)院的89例收治病人全部進(jìn)行了調(diào)查。他們的工作包括病例監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查、密切接觸者管理等。據(jù)CDC官網(wǎng)信息，“隨著大量認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查分析，相關(guān)調(diào)查研究和風(fēng)險評估報告陸續(xù)提供到?jīng)Q策部門手中?！?/p>
CDC的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果如何，以及這些風(fēng)險評估報告對決策部門起到什么作用，這些情況至今仍不得而知。
中疾控傳染病預(yù)防控制所病毒學(xué)家、復(fù)旦大學(xué)上海市公共衛(wèi)生臨床中心兼職教授張永振領(lǐng)導(dǎo)的團隊于2019年12月26日收到來自武漢的不明原因發(fā)熱患者標(biāo)本一份。1月5日上午，他們從標(biāo)本中檢測出一種新型冠狀病毒，獲得了該病毒的全基因組序列。上海公衛(wèi)臨床中心在同日向國家衛(wèi)健委提交了一份病原學(xué)調(diào)查報告。報告指出：鑒于該病毒與造成SARS疫情的冠狀病毒同源，應(yīng)是經(jīng)呼吸道傳播，建議在公共場所采取相應(yīng)的防控措施以及在臨床救治中采用抗病毒治療。
但這份報告似乎并未起到什么作用。從第二天，即1月6日開始，到1月10日，武漢市衛(wèi)健委均未作疫情通報。與此形成對照的是，早至1月4日，香港特區(qū)政府便對不明原因肺炎啟動了“嚴(yán)重”級別應(yīng)變，盡管當(dāng)時該地懷疑病例只有7例。
“是公共衛(wèi)生系統(tǒng)出問題了?！痹飧嬖V《中國新聞周刊》，“不是流行學(xué)調(diào)查沒調(diào)查好，也不是病毒不該研究，也不是不該發(fā)論文。這些信息都報上去了，怎么及時轉(zhuǎn)化成防控行動？現(xiàn)在的新冠疫情防控，還不是一個應(yīng)急的戰(zhàn)時體制，就像打仗，有情報部、參謀部、司令部，情報信息迅速到參謀部去研判，參謀部給出建議以后，司令部馬上就拍板，應(yīng)該是這么一個體制?！?/p>
美國加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院副院長、流行病學(xué)資深終身教授張作風(fēng)回憶說，2003年SARS的成功防治，得益于當(dāng)時有很多流行病學(xué)專家和疾控專家獻(xiàn)計獻(xiàn)策。
然而，一位疾控專家認(rèn)為，社會仍未從過去的教訓(xùn)中總結(jié)經(jīng)驗。SARS期間，作為防控顧問，他能直接參與研判，得出的結(jié)論或者建議很快地轉(zhuǎn)化為防控行動。而現(xiàn)在，省疾控中心的調(diào)查結(jié)果要向省衛(wèi)生廳報告，市、區(qū)、縣疾控向各級衛(wèi)健委報告，衛(wèi)生行政部門要向政府報告?！敖?jīng)過一層一層上報，效率就沒了，而且真正報上去的信息可能也走樣了。”
陳國強等人則指出，地區(qū)決策者是公共衛(wèi)生事件中的指揮主體，需要第一時間組織專家團隊提供決策建議。武漢作為國內(nèi)臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生及病毒研究最豪華的專業(yè)陣容所在地，此次專業(yè)團隊在當(dāng)?shù)卣缙谝咔榕袛嗉皯?yīng)對決策過程中的作用似乎沒有得到最大發(fā)揮， 是需要深入思考與反省的。
曾光說，如果決策者缺乏專業(yè)知識，專業(yè)人士的建議可能也是徒勞。
李立明強調(diào)，基本的公衛(wèi)知識和觀念非常重要。“呼吸道傳染病，怎么可能不出現(xiàn)人傳人？只是時間早晚的問題，不應(yīng)該出現(xiàn)‘有限的人傳人’這種說法。如果全社會都有一些基本共識，早期防控不應(yīng)該是這樣?！?/p>
1月19日，曾光與中國工程院院士鐘南山等人一起，以國家衛(wèi)健委高級別專家組成員的身份再赴武漢。1月20日晚，鐘南山在與央視的直播連線中，肯定了新型冠狀病毒存在人傳人的現(xiàn)象，并稱有14名醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理一名患者過程中被感染。疫情防控由此迎來轉(zhuǎn)折點。
在當(dāng)天下午的發(fā)布會上，曾光公開呼吁，春節(jié)期間減少人群流動，能不到武漢去就不去，武漢人能不出來就不出來，“這不是官方號召，是我們專家組的建議?！?/p>
一個多月后的2月24日，中國-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎聯(lián)合專家考察組外方組長、世界衛(wèi)生組織總干事高級顧問布魯斯·艾爾沃德在對中國所采取的措施進(jìn)行評價時說，面對一種未為人知的新型病毒，中國采取了恢弘、靈活和積極的防控措施。
對于中國采取的封城之類的圍堵策略，艾爾沃德認(rèn)為，“這些做法相當(dāng)現(xiàn)代，目的是為了迅速地找到每一個感染者，窮盡式地追蹤到密切接觸者并進(jìn)行隔離。”“在這樣的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況下是可以凝聚起民眾的力量的。”
▲2月22日，工作人員給封閉中的武漢華南海鮮市場進(jìn)行消毒。攝影/解放日報 賴鑫琳
