公立醫(yī)院綜合改革：醫(yī)院回歸公益 醫(yī)生回歸看病 藥品回歸治病

“通過系列措施，我們實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院回歸公益性、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能‘三個(gè)回歸’。實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量好、服務(wù)好、醫(yī)德好和群眾滿意、醫(yī)生滿意、政府滿意‘三好三滿意’的改革目標(biāo)?！辟F州省福泉市市委副書記、市長曾薇說。

6月14日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡稱“國家衛(wèi)健委”）舉行新聞發(fā)布會(huì)，介紹全國公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)展情況和2018年公立醫(yī)院綜合改革真抓實(shí)干成效明顯的典型經(jīng)驗(yàn)。安徽省銅陵市、陜西省延安市、貴州省福泉市分別介紹了各自經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)公立醫(yī)院綜合改革先鋒表彰與獎(jiǎng)勵(lì)并行

安徽省銅陵市創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)醫(yī)衛(wèi)協(xié)同。發(fā)揮公立醫(yī)院人員、技術(shù)、品牌等優(yōu)勢，橫向建立“醫(yī)療+公衛(wèi)”跨部門協(xié)同機(jī)制，成立醫(yī)防融合指導(dǎo)中心，縱向由公立醫(yī)院會(huì)同公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專家下沉到社區(qū)，與全科醫(yī)生共同組成醫(yī)防融合工作指導(dǎo)組，實(shí)施高血壓等慢性病人群醫(yī)防融合項(xiàng)目，慢性病患者基層就診率提高了13個(gè)百分點(diǎn)。

“改革只有進(jìn)行時(shí)，沒有完成時(shí)。我們將對(duì)標(biāo)公立醫(yī)院改革目標(biāo)要求，緊盯解決‘群眾看病難、看病貴’問題?！毖影彩懈笔虚L張建波說，“2018年，延安市用于醫(yī)療衛(wèi)生的投入占財(cái)政總支出的9.65%，今后，將繼續(xù)加大財(cái)政資金投入，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施，提升醫(yī)療服務(wù)的條件。強(qiáng)化監(jiān)管主要是著力抓好治療過程、醫(yī)保資金使用、藥品耗材采購等工作，通過加強(qiáng)監(jiān)管讓有限的資金發(fā)揮最大作用，讓更多群眾受益、得實(shí)惠?！?/p>

國家衛(wèi)健委體改司巡視員朱洪彪說：“公立醫(yī)院改革是保障和改善民生的一個(gè)重要舉措，也是醫(yī)改最難啃的硬骨頭。為充分激發(fā)和調(diào)動(dòng)各地深化公立醫(yī)院改革的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，國務(wù)院辦公廳將公立醫(yī)院綜合改革納入落實(shí)有關(guān)重大政策真抓實(shí)干成效明顯的表彰激勵(lì)范圍，已經(jīng)連續(xù)3年表彰了99個(gè)地方。從今年起，中央財(cái)政按照每個(gè)地方500萬元的標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)勵(lì)，充分體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院對(duì)公立醫(yī)院綜合改革的高度重視?！?/p>

“今年受到表彰的21個(gè)地方是全國公立醫(yī)院綜合改革先進(jìn)地區(qū)的代表，他們有這些共同的特點(diǎn)：一是黨政領(lǐng)導(dǎo)高度重視，建立了強(qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)體制和工作推進(jìn)機(jī)制；二是突出強(qiáng)化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，敢于動(dòng)真碰硬，在體制機(jī)制改革上探索創(chuàng)新；三是在改革推進(jìn)上，既注重統(tǒng)籌謀劃又深耕細(xì)作，在提升公立醫(yī)院管理的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化水平上狠下功夫；四是這些地方發(fā)揮了后發(fā)優(yōu)勢，在學(xué)習(xí)借鑒其他地區(qū)改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實(shí)際，高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)推動(dòng)改革。所以他們?nèi)〉玫慕?jīng)驗(yàn)更加彌足珍貴，更具有推廣價(jià)值。他們?yōu)槿珖掷m(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革提供了可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，也起到了以點(diǎn)帶面、示范引領(lǐng)和學(xué)有榜樣的激勵(lì)作用，對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革向縱深發(fā)展具有重要意義?！敝旌楸胝f。

打破體制機(jī)制障礙 編內(nèi)編外同崗?fù)?/p>

福泉市打破體制機(jī)制障礙，深化縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。實(shí)行院長（副院長）去行政化聘任，賦予院長“副院長提名權(quán)、中層干部任免權(quán)、人員自主招聘權(quán)”。打破醫(yī)院“大鍋飯”，核定公立醫(yī)院編制總量，在總量內(nèi)由公立醫(yī)院自主公開招聘醫(yī)務(wù)人員。實(shí)行編內(nèi)外人員同崗、同酬、同交職業(yè)年金、同享退休待遇“四同管理”，按需設(shè)崗、按崗聘用、人崗相適、崗變薪變。將兩家公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理由二級(jí)預(yù)算單位調(diào)為一級(jí)，醫(yī)院自行統(tǒng)籌預(yù)算內(nèi)資金。把財(cái)政差額補(bǔ)助轉(zhuǎn)為全額保障，實(shí)行獨(dú)立核算、定項(xiàng)補(bǔ)助。

福泉市市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任醫(yī)管委“雙組長”，統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革。封存編內(nèi)人員檔案工資，全面實(shí)行崗位薪酬+績效薪酬，編內(nèi)編外同崗?fù)瑯?biāo)準(zhǔn)，按勞取酬。建立以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院考核評(píng)價(jià)機(jī)制，通過第三方考評(píng)定院長年薪、定醫(yī)院考核獎(jiǎng)和薪酬總量。

福泉市在構(gòu)筑緊密型醫(yī)共體，促進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展中，以城帶鄉(xiāng)，促統(tǒng)籌發(fā)展。以兩個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院牽頭，建設(shè)縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體、協(xié)作聯(lián)動(dòng)、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的一體化“醫(yī)共體”服務(wù)新體系。醫(yī)護(hù)專家組團(tuán)下沉開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)分級(jí)診療。對(duì)基層分院實(shí)行“政府目標(biāo)考核獎(jiǎng)+業(yè)務(wù)績效獎(jiǎng)”結(jié)合獎(jiǎng)勵(lì)，分院院長、職工的政府目標(biāo)考核獎(jiǎng)分別為3.2萬元、1.5萬元，提取業(yè)務(wù)收支結(jié)余60%發(fā)放業(yè)務(wù)績效獎(jiǎng)，“托底不限高”。

在村民的基本醫(yī)療保障問題上，福泉市圍繞解決群眾看得上病、看得起病、看得好病，主要做了以下工作：圍繞“看得上病”，實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力3年提升計(jì)劃、村級(jí)服務(wù)能力提升工程等項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)縣二級(jí)綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及學(xué)校醫(yī)務(wù)室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)“5個(gè)100%”；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？啤⒅嗅t(yī)館、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、全科醫(yī)生、村衛(wèi)生室村醫(yī)配置及村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)購買“6個(gè)全覆蓋”；圍繞“看得起病”，實(shí)施大病集中救治，落實(shí)貧困群眾“參合”全覆蓋，實(shí)行住院“先診療、后付費(fèi)”“一站式即時(shí)結(jié)算”，縣、鄉(xiāng)目錄外費(fèi)用占比分別控制在10%、5%以下，縣內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到90%以上；圍繞“看得好病”，推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)全覆蓋，全面建成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程會(huì)診室、影像室、心電圖室、檢驗(yàn)室、規(guī)范化數(shù)字預(yù)防接種門診室“五室”；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，實(shí)行分級(jí)轉(zhuǎn)診、醫(yī)防并重，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)盡最大力量保障群眾看得好病。

維護(hù)公立醫(yī)院的公益性 群眾就醫(yī)安全感、獲得感明顯提高

2015年，延安市被國家確定為第三批公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市。延安市以緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)，突出綜合施策，強(qiáng)化政府投入，創(chuàng)新體制機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，著力構(gòu)建具有延安特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)公立醫(yī)院改革不斷向縱深發(fā)展。

改革以來，延安群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕，看病難問題得到有效緩解。延安市持續(xù)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，筑牢分級(jí)診療基礎(chǔ)，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，借梯登高，讓老區(qū)人民及周邊群眾享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

2018年，延安市96所二級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅4.73%，低于全省6%的目標(biāo)。薪酬制度改革后，醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步提升，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均年收入14.2萬元，二級(jí)醫(yī)院11.8萬元，分別高于同級(jí)事業(yè)單位平均收入水平。

從2016年10月起，延安市區(qū)7家城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格?？h級(jí)公立醫(yī)院和?？漆t(yī)院人員工資100%納入財(cái)政預(yù)算，市級(jí)公立醫(yī)院按80%比例予以補(bǔ)助。

為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，延安市出臺(tái)《延安市公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見》，科學(xué)核定公立醫(yī)院薪酬總量，將公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員年薪單獨(dú)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)自主分配，制訂符合本院特色的績效分配辦法，加強(qiáng)內(nèi)部績效考核，將醫(yī)務(wù)人員收入與考核結(jié)果掛鉤，領(lǐng)導(dǎo)班子的收入與醫(yī)務(wù)人員的平均工資掛鉤，院長的收入與領(lǐng)導(dǎo)班子的平均工資掛鉤，不斷縮小院長、領(lǐng)導(dǎo)班子成員與醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇差距。

在提高醫(yī)保報(bào)銷比例方面，2012年起，延安市實(shí)行“三保合一、市級(jí)統(tǒng)籌”。機(jī)構(gòu)整合以來，“四重醫(yī)療保障”體系進(jìn)一步筑牢，市域內(nèi)實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，農(nóng)村居民用藥目錄由不足1000種增加到2000多種，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例由改革前的45%提高到76.3%。整體服務(wù)水平明顯提升，群眾就醫(yī)的安全感、獲得感、幸福感明顯提高。

讓醫(yī)務(wù)人員收入更陽光，工作體面有尊嚴(yán)

朱洪彪表示，公立醫(yī)院改革這幾年探索出一個(gè)重要途徑，就是“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”。

“騰空間”就是取消藥品加成，通過實(shí)行藥品集中采購、分類采購，降低藥品虛高價(jià)格。比如，通過17種抗癌藥進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，談判降價(jià)56%；通過國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)，25種藥品降價(jià)52%；上海市通過42種藥品集中采購，降價(jià)60%等。通過這樣的集中采購、分類采購，把藥品的虛高價(jià)格降下來，把這塊空間騰出來用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，逐步向合理的價(jià)格過渡。

“調(diào)結(jié)構(gòu)”調(diào)整了技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)就改變了，過去藥品耗材收入占大頭，把藥品耗材價(jià)格降下去、技術(shù)勞務(wù)價(jià)格提上來以后，技術(shù)勞務(wù)服務(wù)收入占大頭，逐步破除了以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制?！案＝ㄊ∪魇芯褪且粋€(gè)很好的典型，到去年年底，全市醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入的比例已經(jīng)達(dá)到42%，這是調(diào)結(jié)構(gòu)的結(jié)果?！敝旌楸胝f。

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還要兩個(gè)銜接，一是和醫(yī)保做好銜接，調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷，總體上不增加群眾負(fù)擔(dān)；二是和薪酬制度改革要銜接上，改革公立醫(yī)院薪酬制度，逐步提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇?！笆顾麄兊氖杖牒蛣趧?dòng)付出相匹配，使他們的收入能更加陽光，讓他們體面、有尊嚴(yán)?！敝旌楸胝f。(記者 鄢光哲)