《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》公布

職工醫(yī)保門診費(fèi)用擬報(bào)銷 比例50%起

昨日，國家醫(yī)保局正式向社會(huì)公布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》。意見擬規(guī)定普通門診費(fèi)用醫(yī)?？梢詧?bào)銷，報(bào)銷比例從50%起步。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法也將有變，醫(yī)保單位繳費(fèi)部分不再計(jì)入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶使用范圍將擴(kuò)大，比如，原來只能支付職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，改革后，將擴(kuò)大到可以支付職工配偶、父母、子女的費(fèi)用。

為何要進(jìn)行職工醫(yī)保門診保障政策改革？改革后參保人享受到的醫(yī)療保障會(huì)有哪些變化？能得到更多實(shí)惠嗎？這項(xiàng)改革會(huì)帶來哪些影響？就這些問題，新京報(bào)記者采訪了醫(yī)保待遇等方面的相關(guān)專家。

解讀1

職工醫(yī)保門診保障政策為何要改革？

解決門診保障水平不適應(yīng)需要問題

醫(yī)保待遇方面的權(quán)威專家表示，這次改革的背景是在職工醫(yī)保建立之初建立的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合的模式。統(tǒng)籌基金是管住院的大病，個(gè)人賬戶是管門診的小病。

隨著醫(yī)療保障制度的建立健全，老百姓在住院保障水平提高的同時(shí)，要求門診保障提高的要求越來越強(qiáng)。尤其是新的醫(yī)療技術(shù)提高，個(gè)人賬戶的保障很難發(fā)揮作用。

個(gè)人賬戶劃到自己的賬戶，歸自己所有。會(huì)出現(xiàn)一個(gè)問題，老人看病的錢不夠花，年輕人花不出去、花不完?，F(xiàn)在這點(diǎn)錢放在個(gè)人賬戶里，個(gè)人賬戶積累的錢，將來在門診看大病也不夠花。

中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨介紹，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶本身就具有門診費(fèi)用償付功能，但個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)卻是特定歷史時(shí)期的產(chǎn)物。在實(shí)施職工醫(yī)保制度之初，國家考慮到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期職工完全無需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，缺乏參保意識(shí)，需要建立一種能夠讓民眾順利接受繳費(fèi)的機(jī)制，同時(shí)培養(yǎng)個(gè)人的節(jié)約意識(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用，因此建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式，產(chǎn)生了個(gè)人賬戶。

“與之前的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療不同，新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求企業(yè)和個(gè)人共同繳費(fèi)。從不繳費(fèi)到繳費(fèi)，有一個(gè)職工繳費(fèi)依從度的問題。個(gè)人賬戶的資金不參與統(tǒng)籌，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，有利于提高職工參保的積極性和繳費(fèi)依從度。這是建立個(gè)人賬戶的第一個(gè)主要理由。”中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震說。

解讀2

為何要調(diào)整個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法？

個(gè)人賬戶分散了統(tǒng)籌基金總量

“當(dāng)前，個(gè)人賬戶基本實(shí)現(xiàn)了‘保證改革平穩(wěn)進(jìn)行’和‘激勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)積極性’兩個(gè)目標(biāo)。”仇雨臨表示，但當(dāng)下醫(yī)療費(fèi)用的增長不再是單純的個(gè)人沒有節(jié)約意識(shí)造成的，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療需求擴(kuò)大、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、疾病譜變化、醫(yī)療服務(wù)行為不端等因素都加劇了醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長。

仇雨臨認(rèn)為，隨著人人公平參保、深化醫(yī)保功能、單位和個(gè)人減負(fù)等政策目標(biāo)的提出，個(gè)人賬戶不能完全適應(yīng)當(dāng)下的需求。深化醫(yī)保的功能依賴于強(qiáng)大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，但個(gè)人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力；此外，個(gè)人繳費(fèi)完全進(jìn)入個(gè)人賬戶以及單位繳費(fèi)較高比例劃入個(gè)人賬戶，大大降低了醫(yī)?；鸢l(fā)揮互助共濟(jì)的功能。

個(gè)人賬戶的積累也是有限的，王震解釋，雖然從統(tǒng)計(jì)意義上，相比于年輕人，老年人的醫(yī)療費(fèi)用更高，從而可以年輕時(shí)積累、老年時(shí)使用。但是對(duì)個(gè)體而言，在整個(gè)生命周期中都面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均積累額只有2300元左右；當(dāng)年職工醫(yī)保的人均住院費(fèi)用已經(jīng)超過1.1萬元。如果沒有互助共濟(jì)，這個(gè)數(shù)字對(duì)于緩解老年后的高額醫(yī)療費(fèi)用是有限的。

解讀3

先行開展改革探索的地方效果如何？

醫(yī)保資金使用效率提高

目前，多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術(shù)等納入到統(tǒng)籌支付范圍，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地也都漸次開展了個(gè)人賬戶制度改革與門診費(fèi)用統(tǒng)籌的探索。王震認(rèn)為，從效果看，提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。

此次國家層面改革的核心舉措是建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。改革意見明確，普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

要增強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟(jì)能力，就要調(diào)整個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)。這是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法政策的考慮之一。

解讀4

個(gè)人賬戶改革后如何更好發(fā)揮作用？

可探索用于更多醫(yī)保領(lǐng)域

對(duì)于改革后的醫(yī)保個(gè)人賬戶，仇雨臨表示，需要回歸醫(yī)保本質(zhì)，對(duì)個(gè)人賬戶做出與新環(huán)境、新形勢、新政策目標(biāo)相適應(yīng)的調(diào)整，實(shí)現(xiàn)新舊使命的接續(xù)。

她認(rèn)為，一方面，調(diào)整個(gè)人賬戶勢在必行，但改革調(diào)整需要秉持權(quán)益置換、平穩(wěn)過渡、合理轉(zhuǎn)換、政策協(xié)同等原則。個(gè)人賬戶的已有積累部分(存量基金)歸個(gè)人所有，可以對(duì)已有的個(gè)人賬戶予以保留并擴(kuò)充功能，也可以探索用于更多與醫(yī)保相關(guān)的領(lǐng)域。

另一方面，單位繳費(fèi)逐步轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金，建立門診統(tǒng)籌，對(duì)參保人門診費(fèi)用進(jìn)行政策保障。就門診統(tǒng)籌而言，結(jié)合已有的門診慢特病、大病統(tǒng)籌制度，綜合調(diào)整從病種門診統(tǒng)籌到費(fèi)用門診統(tǒng)籌，即符合三個(gè)目錄的門診服務(wù)項(xiàng)目和藥品，按照醫(yī)保政策規(guī)定予以償付。

在短期內(nèi)，可以使用個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌基金予以同步補(bǔ)充；長期看，隨著門診統(tǒng)籌待遇在保障的病種和服務(wù)范圍、保障的水平、保障的人群等方面的完善，職工醫(yī)保參保人的門診就醫(yī)可以得到更加充分的保障。

解讀5

是否考慮了節(jié)省醫(yī)?；痖_支？

目的是提高基金使用效率

專家表示，經(jīng)測算，我國一人一年平均上門診的次數(shù)在6次左右。改革后提高了門診的醫(yī)保待遇水平，基金的開支會(huì)減少還是增加？醫(yī)?；鹂赡軙?huì)支付更多門診保障費(fèi)用，政策主要是提高保障水平，讓參保人得到更多實(shí)惠。

但基金開支并不是政策設(shè)計(jì)的考慮。也就是說，出臺(tái)這一項(xiàng)政策不是為了給醫(yī)?；鹗″X，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶、建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，目的是提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

解讀6

個(gè)人賬戶改革后會(huì)產(chǎn)生什么影響？

實(shí)際可提高保障水平

這次改革，不僅改進(jìn)了個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法，還擴(kuò)大了個(gè)人賬戶的使用范圍。

王震認(rèn)為，對(duì)這一改革的影響，應(yīng)該從三個(gè)角度加以判斷：一是看改革是否提高了整體保障水平和保障能力，這是改革的“總量效應(yīng)”；二是看改革是否平衡了利益相關(guān)方的關(guān)系、充分考慮了參保人的既得利益，這是改革的“結(jié)構(gòu)效應(yīng)”；三是改革是否理順了激勵(lì)機(jī)制，提高了資金的使用效率，這是改革的“激勵(lì)效應(yīng)”。

“總量效應(yīng)”方面，王震說，應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識(shí)到，群眾參加醫(yī)保，不是為了個(gè)人賬戶上的資金積累，而是要更好應(yīng)對(duì)疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。因此，只有通過集體力量、互助共濟(jì)才能化解個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，將個(gè)人賬戶的部分資金置換為門診費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制，門診費(fèi)用的保障就不限于個(gè)人賬戶的資金了，保障能力和水平得以明顯提高。

在保障能力和保障水平總體提高下，還涉及利益調(diào)整問題。這也是各界關(guān)注度最高的一個(gè)問題。在門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的情況下，弱化個(gè)人賬戶不會(huì)對(duì)參保人的門診保障權(quán)益造成負(fù)面影響，實(shí)際的保障水平還是提高的。記者 吳為