從個人報銷到家庭共濟、門診報銷范圍擬擴大——詳解即將啟動的職工醫(yī)保門診共濟保障改革

施行20多年的職工醫(yī)保制度即將迎來重大變革。國家醫(yī)療保障局日前就健全職工醫(yī)保門診共濟保障、改革個人賬戶，向全社會公開征求意見。

擬啟動的職工醫(yī)保門診共濟保障改革會帶來哪些變化？哪些人群會受益？醫(yī)保專家及業(yè)內(nèi)人士帶你看門道。

看懂兩個數(shù)字：2%和50%

此次改革的征求意見稿，提出了3項核心舉措：增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍。這些措施要實現(xiàn)的目標(biāo)就是：增強職工醫(yī)保的門診保障能力、減輕門診費用負(fù)擔(dān)。

怎么做到？中國勞動和社會保障科學(xué)研究院研究員王宗凡概括為：一調(diào)一擴，一建立一提高。

“一調(diào)”指的是調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入政策。根據(jù)征求意見稿，改革后的在職職工個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)；退休人員個人賬戶劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時基本養(yǎng)老金2%左右測算。

改革前，職工醫(yī)保個人賬戶是由個人繳費（按個人繳費基數(shù)2%繳費）的全部和單位繳費（按工資總額的6%左右繳費）的一小部分構(gòu)成的。改革后，個人賬戶計入變成個人繳費基數(shù)的2%。按照改革的思路，這意味著參保人個人賬戶現(xiàn)有的錢不變，未來由個人繳納的份額也不變，變的是原本由單位繳費劃入個人賬戶的那一部分。

那么，由單位繳費劃入個人賬戶的部分到哪里去了呢？答案是：用作門診共濟。它帶來最直觀的好處就是“一提高”——普通門診的保障力度提高了。

根據(jù)征求意見稿，普通門診統(tǒng)籌擬覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

50%應(yīng)如何理解？王宗凡說，50%的報銷比例是基本醫(yī)保對百姓的起點承諾，將來這一比例還會逐步提高。

從表面上看，改革帶來的變化是參保人當(dāng)期新計入個人賬戶的錢減少了，但這筆錢并沒有“丟失”，而是用來加強門診保障。從長遠看，參保人待遇是逐步提高的，特別是生病的時候保障會更好，且并不新增單位和個人繳費。

實現(xiàn)新舊轉(zhuǎn)接：從個人到家庭，從住院到門診

醫(yī)保管的是百姓的“救命錢”，其制度設(shè)計的核心就是互助共濟。但是，現(xiàn)行職工醫(yī)保個人賬戶在功能上更多還是個人報銷，做不到共渡難關(guān)，甚至一個家庭之間成員也不能共享，因此“遇事兜不住，無事就沉睡”。

“改革就是要回歸醫(yī)?；ブ矟谋举|(zhì)，實現(xiàn)個人賬戶新舊使命的轉(zhuǎn)接?！敝袊嗣翊髮W(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨說。

因此，此次調(diào)整堅持平穩(wěn)過渡、合理轉(zhuǎn)換等原則，對已有的個人賬戶功能予以保留并作出擴充：除本人外，還可用于支付配偶、父母和子女的門診費用，及藥店買藥、買醫(yī)用耗材等，并探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等個人繳費。

專家指出，職工醫(yī)保參保人數(shù)約3.29億人，一旦個人賬戶實現(xiàn)家庭共濟使用，惠及人群將更廣，發(fā)揮的作用也更大，未來還可延伸到更多與醫(yī)保相關(guān)的領(lǐng)域。

當(dāng)前，我國基本醫(yī)保制度主要以住院等“大病”保障為主，各地建立的門診保障也集中在重、大、特、慢病等按病種付費保障，按人頭付費的普通門診保障遠遠不足。

對此，改革也有部署：“一建立”指的是建立以費用為基礎(chǔ)的普通門診統(tǒng)籌，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，以促進門診“小病”及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，減少大病、重病及住院的發(fā)生；“一擴”指的就是逐步擴大職工醫(yī)保門診慢特病的病種范圍，探索將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

王宗凡說，為應(yīng)對疾病譜變化、人口老齡化等新挑戰(zhàn)，職工醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，最終實現(xiàn)既保大也保小，住院和門診保障相均衡。

地方效果如何？推動基層慢病管理

經(jīng)有關(guān)測算，2018年我國職工醫(yī)保個人賬戶人均積累額只有2300元左右，但當(dāng)年職工醫(yī)保人均住院費用已超過1.1萬元。另一方面，我國職工醫(yī)保的住院率從2012年的13.5%快速上升到2018年的18.3%。

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員王震說，這顯示出個人賬戶的積累保障功能有限，很難緩解生病時或老年后的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，且未能發(fā)揮應(yīng)有的約束功能，參保人在就醫(yī)時傾向于住院“掛床”，造成醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的大量浪費。

從2011年起，新醫(yī)改標(biāo)兵福建三明市就開始探索建立門診共濟保障制度。64歲的退休職工老杜是“老三高”，病不離身，藥不離口，劃到個人賬戶的錢每年都不夠用?！案母锖箅m然劃進來的錢變少了，但門診醫(yī)藥費能報銷大部分，實際算下來個人負(fù)擔(dān)卻比以前少多了，合算！”老杜說。

2016年，三明市再次調(diào)整了個人賬戶劃撥，上調(diào)共濟報銷待遇，降低普通門診的起付線，門診特殊病種的種類增加近一倍，病種年度報銷費用也不同程度地提高。但也有人擔(dān)心，門診量會不會大增，基金開支會不會水漲船高？

“實際效果是，原先因為沒有門診統(tǒng)籌而發(fā)生的過度住院減了下來，而門診費用支出更加規(guī)范，杜絕了浪費、套現(xiàn)等違規(guī)現(xiàn)象?！比魇嗅t(yī)療保障基金管理中心主任陳秀娟說，醫(yī)保資金使用效率整體是提高的。

目前，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地已相繼實施了職工醫(yī)保門診共濟保障，開展了職工醫(yī)保個人賬戶改革與門診費用統(tǒng)籌的探索。

多位專家表示，從這些地區(qū)的效果看，健全門診共濟保障也是推動人們就醫(yī)行為改變、落實分級診療的重要舉措之一，從長遠看有利于激勵基層提升慢病和健康管理水平，更好保障人民健康。記者屈婷、陳弘毅