9月29日，國務院辦公廳發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
國家醫(yī)療保障局副局長施子海在同日召開的國務院政策例行吹風會上介紹，我國已經(jīng)建立起了世界上規(guī)模最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。到2020年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。
深化集中帶量采購制度改革
《規(guī)劃》提出，深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。常態(tài)化制度化實施國家組織藥品集中帶量采購，持續(xù)擴大國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。強化對集中采購機構的統(tǒng)一指導，規(guī)范地方開展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進的工作格局。建立以醫(yī)保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺。推進并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。
國信證券高級研究員張立超認為，這從制度層面進一步明確了國家開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的常態(tài)化制度安排，同時將促進部分以醫(yī)院終端為主要銷售渠道的企業(yè)轉(zhuǎn)向零售市場，未來供應鏈優(yōu)勢明顯的大型連鎖藥房將迎來發(fā)展的良好契機。
施子海介紹，2018年以來，我國已完成五批218個品種的國家組織藥品集中帶量采購，中選產(chǎn)品價格平均降幅達到54%。以冠脈支架為突破口，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革實現(xiàn)了破冰，醫(yī)療服務價格合理調(diào)整機制初步形成，基金監(jiān)管制度體系改革持續(xù)深化，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，部門協(xié)同積極推進，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著。2018年至2020年，全國共查處違法違規(guī)定點醫(yī)療機構73萬家，解除醫(yī)保協(xié)議1.4萬家，移送司法770家，追回醫(yī)保資金348.7億元。
國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長王文君介紹，“十四五”期間，國家醫(yī)保局將繼續(xù)聚焦臨床使用量較大、采購金額較高、市場競爭較為充分、適合集采的品種，積極推進藥品和醫(yī)用耗材的集中帶量采購。
《規(guī)劃》明確提出，到“十四五”末期，每一個省份通過國家和省級的集中帶量采購藥品品種數(shù)量要達到500個以上，高值醫(yī)用耗材的品種要達到5個大類以上，集中帶量采購將成為公立醫(yī)院采購的主導模式，惠及廣大人民群眾。
為實現(xiàn)這一目標，王文君表示，下一步要完善規(guī)則；要保障供應，通過壓實中選企業(yè)的保供責任、指導醫(yī)療機構完善采購流程的方式來切實保障中選產(chǎn)品的供應；要平穩(wěn)接續(xù)；要配套落實。
動態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄
施子海介紹，國家醫(yī)保局成立以來，已經(jīng)連續(xù)三年調(diào)整了醫(yī)保藥品目錄，目前有2800種藥品納入到目錄之中。2018年至2020年累計將183個談判藥品新增進入國家醫(yī)保目錄，通過談判降價和醫(yī)保報銷累計為患者減負1690億元。
施子海表示，調(diào)整的規(guī)則和指標體系也在實踐中不斷完善?！笆奈濉逼陂g，國家醫(yī)保局將繼續(xù)立足基金承受能力，適應基本醫(yī)療需求、臨床技術進步的需要，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟評價優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入到支付范圍。
國家醫(yī)保局日前發(fā)布消息稱，按照《2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，國家醫(yī)保局已經(jīng)組織專家對通過形式審查的申報藥品進行了多輪評審。目前，專家評審階段工作已經(jīng)結束。此前，經(jīng)審核，有271個藥品通過初步形式審查。
天風證券表示，根據(jù)2021年醫(yī)保目錄調(diào)整流程，后續(xù)還包括談判階段（2021年9-10月）、公布結果階段（2021年10-11月），目前看整體進展符合預期，預計年底前有望完成整體調(diào)整。
加快醫(yī)保信息化建設
《規(guī)劃》提出，加快醫(yī)保信息化建設。全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系。
張立超表示，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，標志著智慧醫(yī)療時代正加速到來。一方面，加快數(shù)字化、網(wǎng)絡化、智能化的診療設施與醫(yī)療場景的有機結合，真正實現(xiàn)就診過程中的智慧預約、智慧篩查以及智慧診斷；另一方面，有效連結醫(yī)院間的信息孤島，打破信息壁壘，實現(xiàn)跨部門合作以及數(shù)據(jù)的共建共享，最終促進全民健康水平的整體提升。
施子海介紹，目前31個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團都開通了醫(yī)保電子憑證的支付功能，覆蓋超過23萬家定點醫(yī)療機構、34萬家定點零售藥店，累計結算超過4.7億筆，醫(yī)保服務邁入了“碼時代”。跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算全面推開，所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)各類參保人員、主要外出人員以及重點醫(yī)療機構都納入到了跨省異地就醫(yī)住院費用的直接結算體系。擴大門診費用跨省直接結算覆蓋范圍，所有省份和新疆生產(chǎn)建設兵團都啟動了普通門診費用跨省直接結算服務，已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)395個統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋了全國87.4%的統(tǒng)籌地區(qū)，已有2231個縣至少有1家定點醫(yī)療機構可以開展門診跨省異地結算，占到全國縣區(qū)總數(shù)的76.6%。
