北京市醫(yī)保局、市財政局今天（5月28日）印發(fā)《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則（試行）》，明確提出，鼓勵社會各界對欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行舉報，一經(jīng)查實將根據(jù)查實金額的一定比例，對舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

獎金怎么計算

《細(xì)則》明確，以查實金額為基礎(chǔ)，按照造成損失的主體分為單位和個人,對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

其中，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位造成醫(yī)?；饟p失的舉報，查實金額50萬元以下（含50萬元），按照查實金額2%給予獎勵；查實金額50萬元以上的，按照查實金額4%給予獎勵。

對參保個人造成醫(yī)?；饟p失的舉報，按照查實金額10%給予獎勵。其中，查實金額1萬元以上的，在舉報獎勵金額基礎(chǔ)上再增加500元。

舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。

多名舉報人對同一事實進(jìn)行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進(jìn)行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

騙保如何界定

《細(xì)則》明確了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人員及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

涉及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為包括：.誘導(dǎo)、騙取參保人員就醫(yī)；無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡；人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)；偽造醫(yī)療文書或票據(jù)；串換藥品、診療項目、耗材、物品等；分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費等；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他騙保行為。

涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？?；串換藥品、耗材、物品等；偽造、涂改處方，虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票；為非定點零售藥店等機(jī)構(gòu)提供票據(jù)或刷卡記賬服務(wù)；轉(zhuǎn)賣已報銷的藥品；定點零售藥店的其他騙保行為。

涉及參保單位的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)、隱瞞事實，逃避醫(yī)療保障繳費義務(wù)或冒領(lǐng)、騙取醫(yī)療保障待遇; 參保單位的其他騙保行為。

涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或票據(jù)；以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥,串換藥品、診療項目；用本人社?？樗碎_取藥品或診療項目；將本人社保卡給他人使用或持他人社?？懊歪t(yī)；倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等；虛假就醫(yī)、掛床住院；參保人員的其他騙保行為。

涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的其他騙保行為。

《細(xì)則》明確，舉報人舉報內(nèi)容涉及以上這幾類行為的，經(jīng)查實后，同時符合造成醫(yī)保基金損失或因舉報避免醫(yī)?；饟p失、舉報人提供的主要事實或證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握、舉報人選擇愿意得到舉報獎勵的可獲得獎勵。

獎勵怎樣領(lǐng)取

《細(xì)則》明確，各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在接到舉報后15個工作日做出是否符合受理范圍的決定。對不屬于受理范圍的實名舉報事項，應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

對符合受理范圍的舉報案件，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。特別重大案件，經(jīng)批準(zhǔn)后,可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個月。

《細(xì)則》明確，舉報事項經(jīng)查證屬實辦結(jié)后，醫(yī)保部門對符合條件并愿意得到舉報獎勵的舉報人發(fā)放獎勵金，并書面通知舉報人。舉報人接到獎勵通知之日起三個月內(nèi)，辦理確認(rèn)手續(xù)，提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等，逾期未辦理的，視為自動放棄。

市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，發(fā)現(xiàn)身邊有欺詐騙保行為，市民可通過撥打舉報電話或采取登陸網(wǎng)站、信函等渠道進(jìn)行舉報。

2018年11月29日后接到的舉報事項，目前相關(guān)部門正在進(jìn)行統(tǒng)計和核實，對于符合條件的舉報人將予以獎勵。