詐騙醫(yī)?；鸢讣覍野l(fā)生，制度漏洞亟待完善——

“救命錢”怎么就成了“唐僧肉”？

生活中，如果有人以幫忙買藥、自己醫(yī)?？ㄎ催_(dá)報(bào)銷門檻等理由，借用你的醫(yī)?？ǎ傻眯⌒牧?！因?yàn)槟愠鲎饣虺鼋枳约旱尼t(yī)保卡，有可能被不法分子拿去騙取醫(yī)保基金。切不可為了蠅頭小利，出租出借自己的醫(yī)?？ā?/p>

近年來，一些單位和個(gè)人想方設(shè)法鉆規(guī)則漏洞，搞商業(yè)賄賂，進(jìn)行上下串通，大肆騙取國(guó)家醫(yī)?；稹陌l(fā)生的多起詐騙醫(yī)?；鸢讣?，動(dòng)輒人均涉案幾百萬(wàn)元。如何保護(hù)好我們的醫(yī)保卡？醫(yī)保制度還存在哪些漏洞需要補(bǔ)充完善？請(qǐng)看記者的采訪。

詐騙醫(yī)保基金案件多發(fā)

日前，記者從北京市第二中級(jí)人民法院獲悉，2019年8月至2020年8月，該院及轄區(qū)審理了詐騙醫(yī)保基金案件35件，被告人47人，犯罪金額達(dá)4600余萬(wàn)元，人均涉案金額近100萬(wàn)元。其中，一人被判處無(wú)期徒刑，并處沒收個(gè)人全部財(cái)產(chǎn)，5人被判處十年以上有期徒刑。

北京二中院刑二庭庭長(zhǎng)譚勁松分析指出，詐騙醫(yī)?；鹕婕八幤飞a(chǎn)企業(yè)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、處方醫(yī)生、持卡患者、贓款折現(xiàn)多個(gè)環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)之間及內(nèi)部相互勾結(jié)，共同騙取醫(yī)保基金。

據(jù)介紹，騙取醫(yī)?；鸱缸锓绞胶皖愋屯ǔ１憩F(xiàn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員詐騙醫(yī)保基金，冒用他人醫(yī)保卡，大量開藥，大量收集醫(yī)?？ǎ欠ù罅渴占幤返?。

北京二中院發(fā)布的典型案例顯示，某社區(qū)衛(wèi)生站系北京市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。自2011年至2017年，該衛(wèi)生站法人代表張某、藥房負(fù)責(zé)人王某、會(huì)計(jì)孫某、護(hù)士李某共謀，采用偽造藥品入庫(kù)登記、虛假錄入藥品數(shù)量、虛假掛號(hào)等方式騙取醫(yī)?；鸸灿?jì)3000余萬(wàn)元。法院經(jīng)審理對(duì)被告人張某判處無(wú)期徒刑，對(duì)王某判處有期徒刑十四年，對(duì)李某判處有期徒刑三年，對(duì)孫某判處有期徒刑三年、緩刑三年。

北京二中院法官楊子良介紹，有的不法分子通過收集大量醫(yī)保卡，到醫(yī)院冒名就診，虛開大量處方藥物后對(duì)外加價(jià)出售；有的人明知他人使用醫(yī)保卡進(jìn)行冒充就診等詐騙犯罪活動(dòng)，而將收集的醫(yī)保卡提供給他人使用，賺取醫(yī)保卡租賃費(fèi)或提成；有人還專門從事詐騙醫(yī)保獲取藥品犯罪的下游犯罪。

“此類行為人或者事前共謀詐騙醫(yī)?；穑s定事后收購(gòu)藥品，或者事前無(wú)共謀，但明知是犯罪所得藥品而收購(gòu)、分銷，或者沒有獲得買賣藥品許可而收購(gòu)藥物?！睏钭恿颊f。

違規(guī)開藥給“藥販子”可乘之機(jī)

譚勁松介紹，從案發(fā)情況看，僅有3%的案件(1件)系自首，11%的案件(4件)系政府醫(yī)保主管部門通過大數(shù)據(jù)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)?？ㄊ褂卯惓：蟊徊椋?6%的案件(30件)系同案人員舉報(bào)、交代得到查處，“一查一串”現(xiàn)象明顯。

據(jù)了解，案件中舉報(bào)、交代的原因，多是同案人員因其他犯罪被公安機(jī)關(guān)查處后交代，或因涉嫌醫(yī)保卡使用異常被公安機(jī)關(guān)傳喚后供述。

北京二中院統(tǒng)計(jì)顯示，涉及騙取醫(yī)?；鸢讣校餐缸锫蔬_(dá)到97%(34件)，個(gè)人犯罪占3%(1件)。共同犯罪人之間一般系家人、親屬、同事等熟人關(guān)系，相互之間有傳授犯罪手法及介紹上下游犯罪人的情況。分贓上，主犯所分贓款較多，從犯所分贓款較少。

“無(wú)論使用何種手段的醫(yī)保詐騙，最終都需要大量醫(yī)保卡消費(fèi)套現(xiàn)。”譚勁松說，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)?？ㄖ荒鼙救耸褂茫鲎?、出借醫(yī)保卡的，應(yīng)依法退還資金并受到處罰，明知他人進(jìn)行詐騙犯罪仍提供醫(yī)?？ǖ臉?gòu)成共同犯罪，但部分參保居民法律意識(shí)淡漠，為了幾百元上千元蠅頭小利違反法律規(guī)定，造成國(guó)家醫(yī)?；鸬木揞~損失。

同時(shí)，騙取醫(yī)保基金案件多發(fā)的現(xiàn)象，還暴露出違規(guī)開藥和環(huán)節(jié)制度存在漏洞。有的醫(yī)生開藥時(shí)未核對(duì)身份。日常就醫(yī)中，一些行動(dòng)不便的老人會(huì)讓親屬朋友代為開藥，醫(yī)生通常不會(huì)審查、記錄代開藥人身份情況，客觀上也難以審查代開藥的人是否是老人親屬，這就讓職業(yè)“藥販子”冒名就診有了可乘之機(jī)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院間缺乏聯(lián)查機(jī)制。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，急診一次性開藥量不超過3天，一般情況不超過7天，病人行動(dòng)不便等情況不超過14天，高血壓、糖尿病等慢性病藥品，一次性可開一個(gè)月的服用量。而在相關(guān)案件中，行為人同一天或幾天內(nèi)輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院開出同一類藥品，如果不同醫(yī)院之間有即時(shí)聯(lián)查機(jī)制，則其難以短時(shí)間內(nèi)大量開藥。

防范漏洞管好個(gè)人醫(yī)?？?/p>

該如何防范漏洞，保護(hù)好我們的“救命錢”？避免此類案件的發(fā)生？

譚勁松建議，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保參保居民的法治教育，對(duì)違規(guī)出借、出租醫(yī)保卡的持卡人，要加大行政處罰力度，視情況給予暫停一段時(shí)間醫(yī)保待遇的處罰，構(gòu)成犯罪的要追究刑事責(zé)任，營(yíng)造執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究的法治氛圍，充分發(fā)揮法律一般預(yù)防作用。

法官還建議，在強(qiáng)化本人就醫(yī)措施的同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格貫徹醫(yī)保開藥規(guī)定，明確醫(yī)生開藥核查身份的責(zé)任。對(duì)代開藥情況，在制度規(guī)定上明確代開藥人身份留痕，嚴(yán)格執(zhí)行一次性開藥量的規(guī)定，盡量防止一次性大量開藥情況發(fā)生。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多違規(guī)收集藥品和醫(yī)?？ǖ摹八庁溩印痹卺t(yī)院附近活動(dòng)活躍，醫(yī)院門口擺攤收卡現(xiàn)象較多，一些藥店長(zhǎng)期從非正規(guī)渠道收購(gòu)藥品。

法官建議，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和藥店周邊的執(zhí)法檢查力度，從詐騙醫(yī)?；鸱缸锷稀⑾掠巫柚狗缸锏淖躺?。同時(shí)，醫(yī)保局等主管部門應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析建設(shè)。如運(yùn)用科技手段加強(qiáng)異常醫(yī)保卡的篩選、檢查力度，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院、藥店、持卡人進(jìn)行大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)管理，構(gòu)建模型，分析異常動(dòng)態(tài)，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)犯罪線索。李萬(wàn)祥