銀保監(jiān)會(huì)2日發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（以下簡稱《通知》）。根據(jù)《通知》，惡意壓價(jià)競爭或承保價(jià)格低于成本、夸大宣傳、虛假承諾、拖賠惜賠等行為將被重點(diǎn)查處。

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，業(yè)內(nèi)俗稱“惠民?！?，是指由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

近年來，這一保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速增長。據(jù)銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人介紹，去年共有23省82個(gè)地區(qū)179個(gè)地市推出城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，累計(jì)超4000萬人參保，保費(fèi)收入超50億元。

但目前大多數(shù)“惠民?！表?xiàng)目剛啟動(dòng)，業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中，也存在一些問題：部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)；部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。

為此，《通知》從強(qiáng)化依法合規(guī)、壓實(shí)主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求、加強(qiáng)行業(yè)自律等4方面對“惠民?！睒I(yè)務(wù)進(jìn)行了規(guī)范。

在強(qiáng)化依法合規(guī)方面，《通知》要求，保險(xiǎn)公司按照商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律和市場化原則，科學(xué)合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務(wù)開展，提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

在壓實(shí)主體責(zé)任方面，《通知》明確，保險(xiǎn)總公司對開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任，須審核保障方案和承保產(chǎn)品，加強(qiáng)統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部問責(zé)機(jī)制。

在明確監(jiān)管要求方面，《通知》指出，加大日常監(jiān)管力度，對低價(jià)惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點(diǎn)查處，維護(hù)市場秩序，保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行。

在加強(qiáng)行業(yè)自律方面，《通知》鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范，搭建行業(yè)交流平臺(tái)。

《通知》還強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用、健康管理服務(wù)納入保障范圍。

“《通知》鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場機(jī)制作用，對定制醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方案制定、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護(hù)好保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，滿足人民群眾多樣化個(gè)性化醫(yī)療保障需求?！痹撠?fù)責(zé)人表示。

對于消費(fèi)者關(guān)注的“惠民?！笨沙掷m(xù)性問題，該負(fù)責(zé)人指出，保險(xiǎn)公司應(yīng)遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律，實(shí)行市場化運(yùn)作，按照持續(xù)經(jīng)營和風(fēng)險(xiǎn)可控原則開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)。銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對新業(yè)務(wù)、新模式的動(dòng)態(tài)跟蹤，加強(qiáng)與地方相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，維護(hù)市場秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

針對目前一個(gè)城市出現(xiàn)多個(gè)“惠民?！碑a(chǎn)品的現(xiàn)象，該負(fù)責(zé)人表示，城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)的地域特征很強(qiáng)，應(yīng)該堅(jiān)持“一城一策”的原則，保障方案應(yīng)體現(xiàn)地域特征，基于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。

對于違法違規(guī)行為，《通知》表示將重點(diǎn)查處以下9大問題：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案；參與惡意壓價(jià)競爭或承保價(jià)格低于成本；違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者；拖賠惜賠；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；合同期間內(nèi)單方中途退出；泄露或違法使用消費(fèi)者信息；其他違法違規(guī)行為等。

“下一步，銀保監(jiān)會(huì)將進(jìn)一步引導(dǎo)行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，依法合規(guī)開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，強(qiáng)化日常監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營行為，維護(hù)市場秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益?！痹撠?fù)責(zé)人表示。

來源：人民網(wǎng)記者杜燕飛